INTRODUÇÃO
Nos países desenvolvidos, a prevalência encontrada varia de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos; estima-se que a incidência de PC nos países em desenvolvimento seja de 7 por 1.000 nascidos vivos.
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
O termo paralisia cerebral (PC) é qualquer desordem caracterizada por alteração do movimento secundária a uma lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento. O PC pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenacão dos movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade para segurar um objeto, falar ou deglutir.
Os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível são: infecções do sistema nervoso, hipóxia, TCEs, malformações do SNC, hemorragias, malformações arteriovenosas e síndromes genéticas. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.
TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL
A alteração do movimento está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão desta lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração de movimento que predomina. Formas mistas são também observadas.
TIPO ESPÁSTICO
Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus muscular é aumentado, os reflexos tendinosos são exacerbados, sinal de Babinski.
As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. São causadas por sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.
Se a lesão atinge a porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos MMII é maior do que dos MMSS. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita frequência apresentam hemorragia nesta área. A diplegia espástica geralmente se relaciona a prematuridade. A maioria das crianças adquire marcha independente antes dos oito anos de idade.
Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo como, por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais frequentes são alguns tipos de malformação cerebral, AVEs ocorridos ainda na vida intrauterina e TCEs.
Os quadros de espasticidade devem ser classificados também quanto à distribuição anatômica em unilateral (que engloba as anteriormente classificadas como monoplégicas e hemiplégicas) e bilateral (que engloba as anteriormente classificadas como diplégicas, triplégicas, quadri/tetraplégicas e com dupla hemiplegia).
TIPO DISCINÉTICO
Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento, a criança apresenta movimentos involuntários que estão fora de seu controle, e os movimentos voluntários estão prejudicados. São a PC com movimentos involuntários forma coreoatetósica ou distônica. O termo coreoatetose é usado para definir a associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos (atetósicos) e rápidos, arrítmicos e de início súbito (coreicos). A criança com PC tipo distônica apresenta movimentos intermitentes de torção devido à contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, muitas vezes acometendo somente um lado do corpo. Distorção de um movimento voluntário.
A PC com movimentos involuntários está frequentemente relacionada com lesão dos gânglios da base causada por hiperbilirrubinemia neonatal. Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e são raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criança apresenta hipotonia (tônus muscular diminuído) e o desenvolvimento motor é bastante atrasado. Muitas crianças não são capazes de falar, andar ou realizar movimentos voluntários funcionais e são, portanto, dependentes para a alimentação, locomoção e higiene.
TIPO ATÁXICO
A paralisia cerebral atáxica está relacionada com lesões cerebelares ou das vias cerebelares. Altera o equilíbrio e coordenação dos movimentos. As crianças têm marcha cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio, e apresentam, ainda, incoordenação dos movimentos com incapacidade. Como nas formas extrapiramidais de PC, durante o primeiro ano de vida, a alteração observada é a hipotonia. A alteração mais frequentemente encontrada é a ataxia associada a sinais piramidais (tônus muscular aumentado e reflexos tendinosos exacerbados). Ataxia pura em crianças com PC é rara.
Causas: Infecções do SNC, Síndrome hipóxico-isquêmica, Traumatismo crânio encefálico, hemorragias (malformações arterio-venosas), síndromes genéticas, distúrbios metabólicos.
CLASSIFICAÇÃO
O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de classificação da função motora grossa) é um sistema padronizado para diferenciar crianças e adolescentes com diagnóstico de paralisia cerebral por níveis de mobilidade funcional. Esta classificação baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, transferências e mobilidade, sendo possível classificar a criança ou o adolescente com PC em cinco níveis, variando do I, que inclui a presença de mínima ou nenhuma disfunção com respeito à mobilidade comunitária, até o V, quando há total dependência requerendo assistência para mobilidade. Esta classificação engloba a faixa etária de zero a 12 anos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é definido em bases clínicas, caracterizadas por alterações do movimento e postura, sendo os exames complementares utilizados apenas para diagnóstico diferencial com encefalopatias progressivas (TC, RM e eletroencefalograma). Movimentos globais espontâneos anormais foram encontrados como os principais marcadores confiáveis para o diagnóstico da PC. Normalmente, os movimentos globais manifestam-se em sequências variáveis na intensidade e velocidade de movimentos de braços, pernas, pescoço e tronco. São contínuos, embora apresentem rotações ou mudanças leves na direção, o que lhes conferem uma aparente complexidade.
Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir ou rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.
A persistência de reflexos primitivos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Os reflexos primitivos mais conhecidos são: o reflexo de Moro, o reflexo da marcha, a preensão palmar, a preensão plantar, a sucção automática, o reflexo da busca e o RTCA (Reflexo Tônico Cervical Assimétrico).
DESORDENS ASSOCIADAS
Retardo mental, epilepsia, alterações visuais, deficiência auditiva, dificuldades para alimentação, constipação intestinal.
Um dos aspectos preventivos para a ocorrência de otites é o posicionamento adequado da criança na alimentação. Esta nunca deve ser alimentada deitada, pois o alimento pode passar para orelha média e provocar quadros de otites de repetição, interferindo na qualidade da audição destes indivíduos. É necessário oferecer tratamento audiológico para crianças com paralisia cerebral, no intuito destas adquirirem os processos auditivos, favorecendo o processamento das informações auditivas e a aquisição de habilidades linguísticas.
CONDUTA
O tratamento, em suas diferentes modalidades, envolve profissionais de várias áreas e a família. A PC não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal deve ser promover o maior grau de independência possível.
1. Estimulação do Neurodesenvolvimento;
2. Atividades Físicas;
3. Treinamento nas Atividades de Vida Diária;
4. Meios Alternativos de Comunicação e Locomoção;
5. Tratamento da Espasticidade (baclofen ou diazepam);
6. Educação.
REFERÊNCIAS
Brasil, Ministério da Saúde. Diretriz de atenção à pessoa com paralisia cerebral. 1ª Ed. Brasília, MS, 2013.