INTRODUÇÃO
O tronco encefálico se divide em: bulbo, situado caudalmente; mesencéfalo, situado cranialmente; e ponte, situada entre ambos.
TRONCO ENCEFÁLICO
O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se ventralmente ao cerebelo. O tronco encefálico se divide em: bulbo, situado caudalmente; mesencéfalo, situado cranialmente; e ponte, situada entre ambos.
BULBO
O bulbo ou medula oblonga tem a forma de um tronco de cone cuja extremidade menor continua caudalmente com a medula espinhal. Não existe uma linha de demarcação nítida entre medula e bulbo. Considera-se que o limite entre eles está em um plano horizontal que passa imediatamente acima do filamento radicular mais cranial do primeiro nervo cervical, o que corresponde ao nível do forame magno do osso occipital. O limite superior do bulbo se faz em um sulco horizontal visível no contorno ventral do órgão, o sulco bulbo-pontino, que corresponde à margem inferior da ponte.
Na área ventral do bulbo, observa-se a fissura mediana anterior, e de cada lado dela existe uma eminência alongada, a pirâmide, formada por um feixe compacto de fibras nervosas descendentes que ligam as áreas motoras do cérebro aos neurônios motores da medula (trato corticoespinhal). Na parte caudal do bulbo, fibras deste trato cruzam obliquamente o plano mediano em feixes interdigitados que obliteram a fissura mediana anterior e constituem a decussação das pirâmides. Entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior, temos a área lateral do bulbo, onde se observa uma eminência oval, a oliva, formada por uma grande massa de substância cinzenta, o núcleo olivar inferior, situado logo abaixo da superfície. Ventralmente à oliva emergem, do sulco lateral anterior, os filamentos radiculares do nervo hipoglosso, XII par craniano. Do sulco lateral posterior emergem os filamentos radiculares, que se unem para formar os nervos glossofaríngeo (IX par) e vago (X par), além dos filamentos que constituem a raiz craniana ou bulbar do nervo acessório (XI par), a qual se une com a raiz espinhal, proveniente da medula.
PONTE
Está situada ventralmente ao cerebelo e repousa sobre a parte basilar do osso occipital e o dorso da sela túrcica do esfenoide. Sua base, situada ventralmente, apresenta estriação transversal em virtude da presença de numerosos feixes de fibras transversais que a percorrem. Estas fibras convergem de cada lado para formar um volumoso feixe, o pedúnculo cerebelar médio, que penetra no hemisfério cerebelar correspondente. No limite entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio, emerge o nervo trigêmeo, V par craniano.
A parte ventral da ponte é separada do bulbo pelo sulco bulbo-pontino, de onde emergem de cada lado, a partir da linha mediana, o VI, o VII e o VIII pares cranianos. O VI par, nervo abducente, emerge entre a ponte e a pirâmide do bulbo. O VIII par, nervo vestíbulo-coclear, emerge lateralmente, próximo a um pequeno lóbulo do cerebelo, denominado flóculo. O VII par, nervo facial, emerge medialmente ao VIII par, com o qual mantém relações muito íntimas.
MESENCÉFALO
Em uma secção transversal do mesencéfalo, vê-se que o tegmento é separado da base por uma área escura, a substância negra, formada por neurônios que contêm melanina. Correspondendo à substância negra na superfície do mesencéfalo, existem dois sulcos longitudinais: um lateral, sulco lateral do mesencéfalo, e outro medial, sulco medial do pedúnculo cerebral.
Em vista dorsal, o teto do mesencéfalo apresenta quatro eminências arredondadas, os colículos superiores e inferiores. Caudalmente a cada colículo inferior emerge o IV par craniano. O nervo troclear, único dos pares cranianos que emerge dorsalmente, contorna o mesencéfalo para surgir ventralmente entre a ponte e o mesencéfalo.
PARES CRANIANOS
NERVO OLFATÓRIO (NC I)
FUNÇÃO
Nervo sensitivo. Aferente.
SEMIOTÉCNICA
Explicar para o paciente o que vai ser feito. Pede para o paciente fechar os olhos e tapar uma narina com sua mão e na outra se coloca o odor que pode ser de: cravo, canela ou café.
Perguntar para o paciente se ele sente (avalia o nervo) e o que ele sente (avalia o córtex: área olfativa primária). Logo após colocar em uma narina, coloca-se na outra o mesmo cheiro e pergunta se ele sente. Fazer o mesmo procedimento com os 3 odores.
NERVO ÓPTICO (NC II)
FUNÇÃO
Inerva a retina. Nervo sensitivo. Aferente.
SEMIOTÉCNICA
Avalia-se o nervo óptico através do campo visual e acuidade visual.
Campo visual: é espaço total que pode ser visto pela retina quando o olhar está fixo em um ponto. Paciente e examinador devem estar na mesma altura. Pede para o paciente fechar um dos olhos com uma mão e olhe para frente com o outro, enquanto o próprio examinador fecha um dos olhos (se o paciente fechar o olho esquerdo primeiro, o examinador deve fechar o olho direito). Em uma distância equidistante do paciente e examinador move-se o dedo indicador de cima para baixo, baixo para cima, lateromedial e diagonalmente. Comparar o campo de visão do paciente com o do examinador (Confrontamento). Logo após verificar um olho, ir para o outro.
Acuidade visual: é a capacidade de o paciente distinguir dois pontos próximos. Pede para o paciente tapar um olho com uma mão e o examinador mostra quantidades variáveis para que ele diga quantos são. Ir se distanciando e aproximando no momento em que estiver mostrando. O fechamento de um olho impede a compensação da visão caso o paciente tenha alguma anormalidade na visão em um dos olhos, por conta que a nossa visão é binocular.
NERVO OCULOMOTOR (NC III)
ANATOMIA
O par de núcleos localiza-se na porção médio-superior do mesencéfalo, em posição medial e posterior (anteriores ao aqueduto de Sylvius). O III par origina-se nestes núcleos, seguindo o sentido anterior para sair no sulco pontomesencefálico. Cada núcleo, na verdade, é composto por dois principais grupamentos neuronais, parte somática e parte visceral (núcleo de Edinger-Westphal).
FUNÇÃO
Nervo motor Eferente. Inerva os músculos: retos (superior, inferior, medial), oblíquo inferior, levantador da pálpebra e o músculo circular da íris.
SEMIOTÉCNICA
Pupila: avalia-se o tamanho (2-4mm), a forma (arredondada), a posição (centrada), a simetria (isocoria ou anisocoria), fotorreagente (resposta ao reflexo) e a coloração (leucocoria anormal).
Fotomotor direto: um feixe de luz sobre os olhos lateralmente, verifica-se se ocorre miose quando se coloca o feixe de luz. Via aferente: nervo óptico. Via eferente: nervo oculomotor.
Fotomotor Consensual: coloca-se um feixe de luz em um olho e verifica-se se há contração da pupila no outro olho.
Acomodação: aproxima a lanterna desligada em direção ao nariz, verificando se ocorre miose (ocorre miose porque o cristalino aumenta sua curvatura e é necessário que a pupila contraia para impedir que a luz entre pelas bordas do cristalino).
O nervo oculomotor também é avaliado com os outros nervos que inervam os músculos extrínsecos oculares (troclear e abducente).
ALTERAÇÕES
A lesão do núcleo do III par, ou do próprio nervo, causa perda dos movimentos oculares acima citados: o olho do lado acometido fica voltado para fora (abdução), ou seja, um estrabismo divergente, pelo predomínio do efeito do nervo abducente (VI par). O sintoma relatado é a diplopia, agravada quando o paciente tenta olhar para cima, para baixo ou para o lado contrário à lesão. Pode também haver ptose palpebral. A lesão deste par craniano e de seu núcleo também compromete com frequência as fibras parassimpáticas, levando à midríase paralítica. Perda do reflexo fotomotor direto e consensual.
NERVO TROCLEAR (NC IV)
ANATOMIA
O par de núcleos fica um pouco abaixo dos núcleos do III par (mesencéfalo). Originam o nervo troclear após cruzarem para o lado oposto (abraçando a substância periaqueductal) e saírem na face posterior do tronco, abaixo dos colículos inferiores. O nervo então caminha na direção anterior. Este nervo craniano é o único cujas fibras cruzam antes de originá-lo e é o único que sai da porção posterior do tronco encefálico.
FUNÇÃO
É responsável pela inervação do músculo oblíquo superior, e este é responsável pelo peculiar movimento de direcionar o olho para baixo e para fora.
ALTERAÇÕES
A lesão de seu núcleo, ou do próprio nervo, acarreta diplopia e desvio do olho acometido para cima e para dentro.
NERVO ABDUCENTE (NC VI)
ANATOMIA
Seu par de núcleos se localiza na porção inferior da ponte, em posição posterior e medial. O nervo caminha na direção anterior, saindo no sulco bulbopontino.
FUNÇÃO
São nervos motores. Eferentes. É responsável pela inervação do músculo reto lateral do olho que movimenta o olho para fora (abdução).
SEMIOTÉCNICA
Avaliam-se esses nervos (IV e VI) e também o oculomotor. Pede-se para o paciente acompanhar (sem mover a cabeça) o movimento do dedo indicador do examinador, de modo que os olhos se movimentem em todas as direções. Movimentar para cima, baixo, lados, diagonalmente e aproximando do nariz do paciente. O músculo oblíquo superior movimenta o olho: medial e inferiormente. O músculo oblíquo inferior movimenta o olho: medial e superiormente.
ALTERAÇÕES
A lesão nuclear ou do nervo acarreta perda da abdução do olho afetado, com estrabismo convergente, diplopia, agravada quando o paciente olha em direção ao lado afetado.
VIA DE INTEGRAÇÃO ENTRE O III, IV E VI PAR: Fascículo Longitudinal Medial (FLM)
Existe um feixe de fibras que percorre todo o tronco encefálico denominado fascículo longitudinal medial (FLM), localizado na porção medial posterior do tegmento mesencéfalo-pontobulbar.
A lesão do FLM, muito comum na esclerose múltipla, provoca a oftalmoplegia internuclear. Esta síndrome é caracterizada pela incapacidade de aduzir o olho do lado afetado (paralisia do reto medial).
NERVO TRIGÊMEO (NC V)
ANATOMIA
O trigêmeo é um par craniano muito mais sensitivo do que motor, que penetra na porção lateral da ponte, a partir do gânglio do trigêmeo (gânglio de Gasser) que, por sua vez, recebe os três ramos sensitivos do nervo, oftálmico, maxilar e mandibular.
Os primeiros neurônios sensitivos trigeminais têm seu corpo celular no gânglio de Gasser (são neurônios pseudounipolares). Os axônios provenientes dos três ramos do trigêmeo se unem neste gânglio, penetrando em conjunto na base da ponte. São três os núcleos sensitivos do trigêmeo, mas não correspondem aos três ramos: cada um é responsável por uma modalidade sensorial diferente:
→ Núcleo espinhal do trigêmeo: percorre a porção inferior do tegmento pontino e toda extensão do bulbo (em sua porção dorso lateral), continuando-se com os neurônios da substância gelatinosa da ponta posterior do “H” medular.
→ Núcleo sensitivo principal do trigêmeo: é uma massa arredondada compacta, localizada no tegmento pontino (porção média), contendo o segundo neurônio sensitivo para as modalidades tátil e barestésica.
→ Núcleo mesencefálico do trigêmeo: percorre a porção média e superior do tegmento pontino e quase toda extensão do mesencéfalo. É acompanhado em toda a sua extensão pelo feixe mesencefálico do trigêmeo e contém o segundo neurônio sensitivo para a modalidade proprioceptiva da musculatura da mastigação e globo ocular.
O núcleo motor do trigêmeo localiza-se na porção média do tegmento pontino, adjacente e medial ao núcleo sensitivo principal. Contém o segundo neurônio motor para os músculos da mastigação e recebe os axônios de ambos os feixes piramidais corticonucleares. Por isso, a lesão do feixe piramidal unilateral nunca provoca paralisia dos músculos mastigatórios! Entretanto, lesões de tronco nesse núcleo, ou do próprio nervo trigêmeo, causam paralisia mastigatória ipsilateral.
FUNÇÃO
Nervo misto. Sensibilidade: oftálmico (sensibilidade da córnea, porção superior da face, incluindo fronte e dorso nasal, e porção ântero-superior do couro cabeludo), maxilar (região maxilar, narinas, lábio superior, arcada dentária superior) e mandibular (região mandibular, mento, lábio inferior, arcada dentária inferior e dois terços anteriores da língua). Motricidade: músculos da mastigação (masseter, temporal e pterigoideos medial e lateral) e lacrimejamento.
SEMIOTÉCNICA
Teste de sensibilidade: passar um algodão na face do paciente com os olhos dele fechados. Perguntar se o paciente sente e em qual área ele sente. Passar na região frontal, abaixo dos olhos e na região mandibular.
Motricidade: pedir para o paciente mastigar e avaliar a função motora do trigêmeo, avaliar os músculos da mastigação. Pedir para o paciente jogar o queixo para frente (protrusão), para os lados (lateralização) e para trás (retração).
Reflexo corneopalpebral: consiste em tocar com um algodão a área de transição da córnea e esclera, o que leva o fechamento reflexo palpebral. Pedir para o paciente olhar para o lado. Via aferente: nervo trigêmeo, ramo oftálmico. Via eferente: nervo facial (o nervo oculomotor é responsável pelo levantamento da pupila e não pelo fechamento).
Reflexo mentoniano: percutir com o martelo sobre a região mentual (percutir em cima do dedo). Paciente deve estar com a boca um pouco aberta, a resposta é o fechamento da boca. Via aferente e eferente: trigêmeo.
ALTERAÇÕES
De forma análoga à língua, a paralisia mastigatória leva ao deslocamento da mandíbula para o lado da lesão (pois os músculos pterigoides agem empurrando a mandíbula para o lado oposto, em repouso).
NERVO FACIAL (NC VII)
ANATOMIA
O par de núcleos localiza-se na porção inferior da ponte, um pouco à frente e lateralmente aos núcleos do VI par. As fibras provenientes destes núcleos caminham na direção do núcleo do VI par do mesmo lado, abraçando-o posteriormente (joelho do nervo facial) antes de originar o nervo facial no sulco bulbopontino, em posição anterolateral.
FUNÇÃO
Nervo misto. é responsável pela inervação motora dos músculos da mímica facial (frontal, orbicular das pálpebras, orbicular dos lábios, bucinador, platisma) e pela gustação nos 2/3 anteriores da língua.
SEMIOTÉCNICA
Pedir para o paciente enrugar a testa, sorrir e mexer a boca de um lado para o outro. Paralisia central é mais grave que a periférica mesmo se a paralisia for de uma pequena região da face em comparação à periférica.
ALTERAÇÕES
A lesão de seu núcleo, ou do próprio nervo, acarreta uma paralisia facial ipsilateral, do tipo ‘paralisia periférica’ (acomete toda a musculatura da face; o paciente não fecha o olho e nem franze a testa).
NERVO VESTÍBULOCOCLEAR (NC VIII)
ANATOMIA
É formado pelos componentes vestibular e coclear.
Componente coclear (audição): são dois pares de núcleos cocleares (anterior e posterior), localizados lateralmente aos pedúnculos cerebelares inferiores, na região superior da porção dorsolateral do bulbo. Contêm o segundo neurônio auditivo, que recebe os axônios do primeiro neurônio auditivo do gânglio espiral da cóclea. Os axônios dos núcleos cocleares cruzam para o lado oposto um pouco acima, formando o corpo trapezoide do tegmento pontino, em seguida vertendo-se para cima para formar o lemnisco lateral que sobe na região lateral do tegmento pontino para desembocar nos núcleos do colículo inferior do mesencéfalo (terceiro neurônio auditivo). Seus axônios seguem para o corpo geniculado lateral do tálamo (quarto neurônio auditivo) que, por sua vez, manda axônios para o córtex auditivo primário no giro transverso de Heschl do lobo temporal (área 41). É importante dizer que os núcleos cocleares também mandam axônios para o lemnisco lateral do mesmo lado; portanto, a lesão unilateral do lemnisco lateral, do colículo inferior, do corpo geniculado lateral e do córtex auditivo não causam hipoacusia!! Mas a lesão dos núcleos cocleares ou do nervo coclear causa hipoacusia ipsilateral.
Componente vestibular: são quatro núcleos vestibulares de cada lado (superior, lateral, medial e inferior), formando uma extensa massa nuclear estendendo-se da porção superior dorsolateral do bulbo até a porção superior da ponte. A maior parte desses núcleos está localizada no tegmento pontino posterior, lateralmente aos núcleos do VI e VII par.
FUNÇÃO
Nervo sensitivo. Tem funções relacionadas ao equilíbrio e a audição. Movimento da cabeça. Desvio conjugado do olhar.
SEMIOTÉCNICA
Ramo coclear:
→ Acuidade auditiva: esfregar os dedos próximos ao pavilhão auricular do paciente e perguntar se ele ouve.
→ Teste de Weber: explicar para o paciente o que irá fazer. Coloca-se o diapasão vibrando no ápice da cabeça do paciente e pede-se que ele diga se a sensação auditiva é a mesma nos dois lados. Quando um dos ouvidos está tapado por cerume, por exemplo, o som é maior do que o que não está tapado.
→ Teste de Rinne: coloca-se o diapasão vibrando sobre o mastoide e pedir para o paciente avisar quando ele parar de sentir e em seguida coloca-se o diapasão perto do pavilhão auricular. Quando aproxima pra perto do pavilhão, o paciente deve voltar a sentir. Isso é explicado porque ocorre a amplificação no aparelho auditivo. Condução aérea maior que condução óssea.
Ramo vestibular:
→ Pesquisa de nistagmo e exame do equilíbrio estático e dinâmico (manobra de Babinski-Weil, braços estendidos, Romberg).
ALTERAÇÕES
Rinne: Se o paciente não escutar som algum, significa que a surdez é do tipo de condução (Rinne positivo = surdez de condução).
Weber: Se estiver lateralizado para o lado do ouvido “surdo”, a surdez é de condução (lesões nas estruturas que conduzem o som: tímpano ou ouvido médio); se lateralizar para o lado do ouvido sadio, a surdez é neurossensorial (lesões na cóclea ou no ramo coclear).
Síndrome vestibular: vertigem rotatória, instabilidade postural (manobra de Babinski-Weill, braços estendidos, Romberg), nistagmo horizontal espontâneo para o lado oposto à lesão.
NERVO GLOSSOFARÍNGEO (NC IX) e NERVO VAGO (NC X)
ANATOMIA
O IX e o X par originam-se do tronco encefálico, no sulco laterodorsal do bulbo.
Núcleo ambíguo. localizado na porção dorsolateral bulbar possui o segundo neurônio motor do IX e X par.
O núcleo dorsal do X par, localizado na porção dorsolateral do bulbo, é o responsável pelo controle parassimpático, mandando as fibras pré-ganglionares que fazem sinapse com os neurônios pós-ganglionares que se encontram na intimidade da musculatura lisa das vísceras abdominais, árvore brônquica, nódulo sinusal e nódulo AV.
O núcleo salivatório inferior, que se localiza logo acima do núcleo dorsal do X par, origina as fibras pré-ganglionares responsáveis pela estimulação da glândula parótida.
FUNÇÃO
Inervam os músculos esqueléticos da faringe (aparelho da deglutição) e laringe (aparelho fonador), recebem estímulos sensitivos do pavilhão auricular e ouvido médio. O IX par também é responsável pelo paladar do terço posterior da língua e pela sensibilidade tátil e dolorosa da base da língua, amígdalas e faringe. O X par é o principal nervo do sistema parassimpático, inervando a musculatura lisa do coração, árvore brônquica e tubo digestivo (função visceral). O IX par também tem uma pequena função parassimpática, estimulando a glândula parótida a produzir saliva.
SEMIOTÉCNICA
Reflexo do vômito: colocar um abaixador na língua na parte posterior da faringe do paciente e ver se há ânsia de vômito.
Exame do véu palatino. Pedir para paciente falar ‘aaah’ e verificar se o palato sobe. Pedir para o paciente falar ‘aah’, verificar o movimento da úvula para cima de forma simétrica. Caso tenha lesão, ela se desvia para o lado sadio. Sinal da Cortina de Vernet.
ALTERAÇÕES
O núcleo ambíguo recebe os axônios de ambos os feixes piramidais corticonucleares. Por isso, a lesão do feixe piramidal unilateral não provoca disfagia ou disfonia. Entretanto, lesões de tronco neste núcleo podem provocar disfagia, disfonia (paralisia da corda vocal ipsilateral) e perda da contração do palato mole ipsilateral (com a úvula sendo deslocada para o lado são), como acontece na síndrome de Wallemberg (AVE isquêmico da porção dorsolateral do bulbo). A ‘síndrome bulbar’ (disfagia + disfonia) é decorrente da lesão do núcleo ambíguo (IX e X par). A lesão bilateral dos tratos corticonucleares acima do bulbo produz a chamada ‘síndrome pseudobulbar’.
NERVO ACESSÓRIO (NC XI)
ANATOMIA
Os núcleos do XI par estendem-se da medula cervical à região inferior do bulbo. Na medula, localiza-se na ponta anterior de C2 a C5, eventualmente até C6.
FUNÇÃO
Nervo motor, inerva o músculo trapézio e o músculo esternocleidomastoideo. Tem importante relação com o fascículo longitudinal medial e, através deste, com os núcleos dos III,IV, VI e VIII pares cranianos, todos envolvidos na movimentação automática e/ou reflexa da cabeça e dos olhos, que necessita dos músculos esternocleidomastoideos.
SEMIOTÉCNICA
Ação do trapézio: rotação do pescoço, levantamento do ombro, coloca o ombro pra trás, inclinação, rotação da escápula e extensão do pescoço.
Ação do esternocleidomastoideo: rotação do pescoço, flexão do pescoço e inclinação do pescoço. Paciente faz rotação da cabeça contra resistência exercida pela mão do examinador. Observa-se a contração do esternocleidomastoideo e trapézio.
Pedir para o paciente elevar os ombros contra resistência exercida pela mão do examinador. Observa-se a contração do trapézio.
ALTERAÇÕES
Uma lesão do núcleo do XI par, ou do próprio nervo, causa o desvio da cabeça para o lado da lesão e a incapacidade de rodar a cabeça para o lado contrário. O ombro do mesmo lado fica mais baixo (queda de ombro) e o paciente não consegue levantá-lo.
NERVO HIPOGLOSSO (NC XII)
ANATOMIA
O nervo hipoglosso (XII par) origina-se no sulco anterolateral do bulbo, entre a oliva e a pirâmide bulbar. O par de núcleos do hipoglosso (XII par) localiza-se na posição posterior do tegmento bulbar, medial ao núcleo dorsal do X par
FUNÇÃO
Inervação motora da língua.
SEMIOTÉCNICA
Pedir para o paciente mexer a língua fora da boca, em caso de lesão, ocorre o desvio para o lado são. Avaliar a entrada e saída da língua. Avalia-se a força da língua pedindo para o paciente fazer força com a língua dentro da boca sobre a bochecha e o examinador palpa a bochecha.
Inervação da língua: facial: 2/3 anteriores da língua, gustação (doce e salgado); hipoglosso: Motricidade. Glossofaríngeo: sensibilidade de 1/3 posterior da língua (azedo e amargo). Trigêmeo: 2/3 do dorso da língua.
ALTERAÇÕES
A lesão do núcleo do XII par, ou do próprio nervo, faz com que, na manobra de protrusão da língua (“língua pra fora”), a língua desvie para o lado da lesão. Em repouso a língua fica desviada para o lado são. Os neurônios do núcleo do XII par recebem apenas as fibras cruzadas do feixe corticonuclear (piramidal): portanto, a lesão piramidal acima do bulbo (comum em qualquer AVE isquêmico) compromete a função do XII contralateral, provocando o desvio da língua contrário à lesão (voltado para a hemiplegia). A síndrome de AVE isquêmico bulbar do XII par é a síndrome de Dejerine: isquemia da porção medial do bulbo.
SÍNDROMES DO TRONCO ENCEFÁLICO
SÍNDROME BULBAR MEDIAL
→ lesão do hipoglosso (XII) – paresia, atrofia e fasciculação da hemilíngua homolateral, com a protrusão da língua desvia para o lado lesado.
→ lesão do trato corticoespinhal – hemiparesia contralateral à lesão;
→ lesão do lemnisco medial – anestesia vibratória e comprometimento da propriocepção.
SÍNDROME BULBAR LATERAL (SÍNDROME DE WALLEMBERG)
Sua principal causa é um infarto na região dorsolateral do bulbo decorrente de dissecção da artéria vertebral homolateral.
→ lesão do pedúnculo cerebelar inferior – incoordenação de movimentos homolateral à lesão;
→ lesão do trato espinhal do trigêmeo e seu núcleo – perda da sensibilidade térmica e dolorosa na hemiface homolateral à lesão;
→ lesão do núcleo ambíguo (IX, X, XI) – perda do reflexo do vômito, perturbações da deglutição (disfagia) e da fonação (disfonia) por paralisia dos músculos da faringe e da laringe (Glossofaríngeo e Vago);
→ lesão do trato solitário (VII, IX, X) – perda da sensibilidade gustativa na hemilíngua homolateral;
→ lesão do trato espinotalâmico lateral – perda de sensibilidade térmica e dolorosa no hemicorpo, exceto face, contralateral à lesão;
→ lesão do trato simpático – Pode aparecer uma síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia, anidrose).
SÍNDROME PONTINA
É uma condição grave, irreversível e frequentemente causada por hemorragia ou mielinólise pontina (este último pode ser causado por reposição inadequadamente rápida de sódio nos casos de hiponatremia).
→ lesão do trigêmio (V) – anestesia da hemiface homolateral e paralisia dos músculos mastigatórios com desvio da mandíbula para o lado lesado;
→ lesão do abducente (VI) – estrabismo convergente e diplopia homolateral;
→ lesão do facial (VII) – paralisia periférica homolateral;
→ lesão do vestibulococlear (VIII) – ataxia apendicular, nistagmo horizontal e vertigem;
→ lesão do trato corticoespinhal – hemiparesia contralateral preservando a face.
SÍNDROME MESENCEFÁLICA
A principal causa desta síndrome é o tumor de glândula pineal
→ lesão do oculomotor (III) – impossibilidade de mover o bulbo ocular para cima, para baixo ou em direção medial, diplopia, estrabismo divergente, ptose palpebral, dilatação da pupila (midríase)
→ lesão do trato corticoespinhal – hemiparesia do lado oposto.
→ lesão do núcleo rubro – tremores e movimentos anormais do lado oposto à lesão.
→ lesão na formação reticular – rebaixamento do nível de consciência, podendo chegar ao coma.
EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia de crânio (não vê bem o tronco encefálico. Útil para quadros agudos e para verificar sangramento) e ressonância magnética de encéfalo (quadros crônicos e estáveis).
REFERÊNCIAS
Machado, A; Haertel, LM. Neuroanatomia Funcional. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.
Nitrini, R; Bacheschi, LA. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2003.
Porto, CC. Semiologia médica. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.